Reembolso em planos de saúde: entenda as regras e como garantir o ressarcimento

O reembolso em planos de saúde pode devolver ao consumidor os valores que ele pagou por atendimentos como consultas, exames e procedimentos. Entretanto, ele é válido apenas quando previsto em contrato ou, em casos de urgência e emergência, para contratos novos. Nos últimos anos, muitos consumidores relataram dificuldades para obter essa restituição. As operadoras têm imposto obstáculos que tornam o processo inviável. Por isso, este conteúdo esclarece o procedimento e os direitos do consumidor.

Reembolso em contratos que preveem essa possibilidade

Os planos ou seguros com livre escolha de prestadores permitem que o consumidor escolha qualquer profissional ou instituição de saúde para atendimento. Nesse caso, as regras contratuais determinam quais procedimentos têm cobertura, como as operadoras calculam o valor do reembolso e quais documentos o consumidor precisa apresentar para solicitar o ressarcimento.

O reembolso pode ser integral ou possuir um teto definido em contrato. O usuário ou seu representante legal solicita o reembolso logo após pagar o atendimento, desde que apresente documentos que comprovem a realização do procedimento. As operadoras realizam o pagamento em até 30 dias.

Reembolso em contratos de plano de saúde sem essa previsão

Mesmo que o contrato não preveja reembolso, o consumidor pode ter direito a ele em situações de urgência ou emergência. De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, caso não consiga utilizar os serviços da rede credenciada da operadora, a pessoa pode buscar atendimento em qualquer estabelecimento de saúde e exigir a restituição integral dos gastos, incluindo despesas com deslocamento.

Nessas situações, primeiramente, o consumidor deve comprovar que tentou acionar a operadora antes de buscar atendimento fora da rede credenciada. Além disso, se a empresa não indicar um local adequado e o procedimento acontecer em outro estabelecimento, a lei exige o reembolso.

Exigências abusivas e novo entendimento da ANS

O número de reclamações sobre reembolsos aumentou nos últimos anos, especialmente devido a práticas abusivas das operadoras. Uma das mais comuns é a exigência de documentação que não está prevista em contrato, como a comprovação de desembolso feito pelo consumidor e essas exigências são ilegais.

A apresentação da nota fiscal ou de outro documento que comprove a realização do procedimento, portanto, já é suficiente para solicitar o reembolso. Além disso, alegações genéricas sobre combate a fraudes, por si só, não justificam a exigência de documentos adicionais.

Diante das reclamações a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revisou as regras de fiscalização dessas práticas. Dessa forma, a Deliberação da ANS estabelece que:

Em primeiro lugar, o plano de saúde não pode solicitar documentos que não estejam listados no contrato. Além disso, apenas o recibo e a nota fiscal são suficientes para a solicitação do reembolso. Por outro lado, se a operadora exigir documentação adicional, deve justificar a solicitação. Caso contrário, a exigência pode, desse modo, ser considerada abusiva e sujeita à multa.

O que fazer se o reembolso do plano de saúde for negado?

Caso a operadora se recuse a reembolsar os valores devidos, o primeiro passo é entrar em contato diretamente com a empresa. O consumidor deve argumentar que a exigência de documentos extras é abusiva e solicitar uma solução.

Se a operadora não resolver a questão, o consumidor deve registrar uma reclamação junto à ANS, que pode intervir no caso e aplicar penalidades à empresa, se necessário.