Relatório aponta que pilotos ignoraram alertas antes da queda da Voepass

O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a tripulação do voo 2283 da Voepass deixou de reagir a sucessivos alertas de baixa velocidade e perda de desempenho antes da queda do ATR 72-500, em Vinhedo, no interior de São Paulo. O acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024 e provocou a morte das 62 pessoas que estavam a bordo.

O documento aponta que a perda de controle da aeronave foi causada por uma combinação de fatores. Entre eles estão o acúmulo severo de gelo nas asas, falhas operacionais da tripulação e fragilidades na cultura de segurança da companhia aérea.

Segundo o Cenipa, os pilotos não reconheceram a gravidade da degradação do desempenho da aeronave em tempo suficiente. Além disso, deixaram de executar procedimentos previstos pelo fabricante para voos em condições severas de formação de gelo.

Investigação

A apuração incluiu a leitura dos gravadores de voz e de dados de voo, conhecidos como CVR e FDR. Os investigadores também analisaram os motores, os sistemas de proteção contra gelo, estudos meteorológicos e mais de 15 mil voos realizados pela frota da empresa.

Além disso, o Cenipa promoveu voos experimentais, sessões em simulador e entrevistas com profissionais da companhia e familiares dos tripulantes. O objetivo foi reconstruir, com precisão, as circunstâncias que levaram ao acidente.

Conversas paralelas

O relatório revela que os pilotos passaram parte significativa do voo envolvidos em conversas sem relação com a operação da aeronave. Na avaliação dos investigadores, essa conduta reduziu o monitoramento das condições meteorológicas e dos alertas emitidos pelos sistemas de bordo.

O documento afirma que essa situação favoreceu os fenômenos conhecidos como “cegueira por desatenção” e “surdez por desatenção”. Como consequência, sinais importantes sobre a deterioração das condições de voo deixaram de receber a atenção necessária.

Outro ponto destacado é que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais. Segundo o relatório, essa condição influenciou seu estado emocional durante a operação.

Gelo comprometeu

A investigação concluiu que a tripulação descumpriu procedimentos específicos para operações em ambiente com formação severa de gelo. Os pilotos já conheciam falhas recorrentes no sistema de degelo da aeronave e tinham acesso à previsão meteorológica que indicava condições favoráveis ao acúmulo intenso de gelo.

Mesmo assim, decidiram manter o planejamento original do voo sem adotar medidas para reduzir os riscos. Para o Cenipa, essa decisão expôs deliberadamente a aeronave a uma condição operacional crítica.

Poucos minutos após atingir a altitude de cruzeiro, o detector eletrônico começou a emitir alertas de formação de gelo. Durante o voo, o sistema de degelo foi acionado e desligado diversas vezes, chegando a apresentar uma mensagem de falha segundos após a ativação.

Alertas de baixa velocidade

Nos minutos que antecederam o acidente, a aeronave passou a emitir sucessivamente os alertas automáticos “Cruise speed low”, “Degraded performance” e “Increase speed”. Todos indicavam perda de desempenho causada pelo aumento do arrasto aerodinâmico provocado pelo gelo.

Logo depois, ocorreram vibrações no manche, conhecidas como stick shaker, seguidas pelo alerta de estol. Às 16h21min09s (UTC), durante uma curva para a direita, o ATR perdeu o controle, entrou em atitude anormal e realizou cinco giros em parafuso chato antes de atingir o solo.

Cultura de segurança

O relatório também aponta problemas na cultura organizacional da Voepass. Segundo os investigadores, práticas inadequadas foram sendo incorporadas à rotina operacional, fazendo com que alertas da aeronave fossem tratados como situações comuns.

Além disso, ocorrências envolvendo falhas no sistema de degelo deixavam de ser registradas nos diários de bordo. Com isso, áreas técnicas e operacionais não adotavam medidas como manutenção corretiva, substituição da aeronave ou replanejamento do voo.

Tripulação não declarou emergência

Mesmo com a degradação progressiva das condições de voo, os pilotos não declararam emergência nem solicitaram prioridade para descida ao controle de tráfego aéreo.

Enquanto os alertas continuavam sendo emitidos, a tripulação manteve procedimentos rotineiros, como o briefing de aproximação e comunicações operacionais com o despacho da companhia. Para o Cenipa, a gravidade da situação não foi percebida a tempo de evitar a perda de controle da aeronave.

Sistema de proteção

O ATR 72-212A era equipado com detector eletrônico de gelo, sistema pneumático de degelo das asas, sistema de anti-gelo das hélices e monitoramento automático de desempenho.

Os manuais do fabricante determinavam que, diante de gelo severo, a tripulação deveria manter velocidade acima da mínima prevista, aplicar potência máxima contínua, desligar o piloto automático, iniciar descida para sair da área de gelo e comunicar imediatamente o controle de tráfego aéreo. O relatório conclui que essas medidas não foram executadas de forma integral.

Os investigadores também observaram que o intervalo entre o alerta “Degraded performance” e a perda de controle foi extremamente curto. Segundo o documento, se esse aviso tivesse sido classificado como um alerta de maior prioridade, identificado como “Warning”, a tripulação poderia ter reconhecido mais rapidamente a gravidade da situação e aumentado as chances de evitar o acidente.

O relatório final foi encaminhado ao Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA), da França, e à Transport Canada (TC), do Canadá. Os dois órgãos participam da investigação por representarem os países responsáveis pela fabricação da aeronave ATR e dos motores. Após a análise dessas entidades, o Cenipa deverá publicar oficialmente o relatório final.

O relatório completo está disponível neste link.

Com informações: Folha de São Paulo/AEROIN